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临泉国元保险加强医保反欺诈工作力度 对医保欺诈说不

2019-10-26 13:14:40 分类:保险知识    

近日,国元保险安徽临泉支公司接收了一份外伤病历资料,在审核时发现,患者和收款人关系不明确,为确保赔付安全,工作人员按照病历上预留的电话和患者进行联系确认。

在通话过程中,工作人员发现该名患者对打款人的详细信息知之甚少,并隐约说出收款人好像是其所在工厂老板娘,这引起了工作人员的高度重视。为了印证疑点,临泉国元保险联合农合管理中心立即开展联合调查工作,通过与患者多次问询及下乡实地走访发现,原来实际受伤患者为程某,且2018年未参保,住院信息是其打工所在单位老板李某的,收款人为李某的妻子。

程某系工伤,李某已赔付其1.5万元,且李某妄图利用自己的参合信息进行医疗费用报销,套取农合资金为自己牟利。至此,冒名顶替的事件全部披露出来。该名患者住院费用为3.7万元,基本医保和大病保险可以为其赔付1.8万多元。

2018年,临泉国元保险为加强基金管控,保证医保基金安全,联合县城乡居民基本医保管理中心通过联合稽核、集体评议、医院核查、患者回访等多方式对县外非即时结报大额案件、意外伤害案件进行审核,防范欺诈骗保行为的发生。

据统计,2018年,临泉国元保险在县外非即时结报工作中,有效核查有他方意外案件300多起,涉及金额500多万元,切实保障了基金安全,并查处虚假发票骗保案件两起,涉案金额15万元,已转交公安部门立案侦查,虚假发票骗保行为将接受法律的制裁。

下一步,临泉国元保险将加强医保反欺诈工作力度,采取多项措施防范和打击医保欺诈违法行为,达到宣传法规、强化管理、净化医保环境的目的,持续提高广大群众对农合欺诈的认识,提升保险服务水平和质量,为维护临泉医疗环境做出贡献。

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